Prikaz greške u lečenju – farmaceutska inkompatibilija

Nataša Đorđević; Slobodan Janković; Marija Stepanović; Dragan Milovanović

doi:10.5937/mckg47-2679

Nataša Đorđević Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu
Slobodan Janković Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu Služba za kliničku farmakologiju, Klinički centar „Kragujevac“
Marija Stepanović Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu
Dragan Milovanović Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu Služba za kliničku farmakologiju, Klinički centar „Kragujevac“

DOI: https://doi.org/10.5937/mckg47-2679

Sažetak

Uvod Greškom u lečenju smatra se svaki događaj u okviru procesa lečenja koji za posledicu ima neodgovarajuću upotrebu lekova, usled čega može da ugrozi bolesnika. Zbog velike učestalosti i težine posledica, sve više pažnje posvećuje se analizi grešaka u lečenju i otkrivanju faktora rizika za njihov nastanak. U nedostatku kliničkih studija na nacionalnom nivou, značajan doprinos sagledavanju problema mogu dati i prikazi pojedinačnih slučajeva.

Prikaz bolesnika U procesu aplikacije terapije hospitalizovanom bolesniku, ceftriakson je greškom injiciran u složeni infuzioni rastvor koji sadrži kalcijum. Vidljiva precipitacija nastala je kao posledica poznate inkompatibilije ceftriaksona i kalcijuma, koji istovremeno primenjeni stvaraju nerastvorljive soli. Iako zahvaljujući karakteristikama korišćenog infuzionog sistema stvoreni talog nije dospeo u krvotok bolesnice, opisana greška može se smatrati potencijalnim neželjnim događajem jer su posledice mogle biti fatalne.

Zaključak Iako ne rezultiraju uvek neželjenim događajem, greške u lečenju predstavljaju ozbiljan problem sa kojim se suočavaju zdravstveni sistemi širom sveta. Obzirom da je većinu grešaka u lečenju moguće izbeći, u cilju unapređenja bezbednosti bolesnika potrebno je greške pravovremeno uočiti, a faktore rizika za njihov nastanak prepoznati i otkloniti.

Biografije autora

Nataša Đorđević, Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu

Katedra za farmakologiju i toksikologiju, docent

Slobodan Janković, Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu Služba za kliničku farmakologiju, Klinički centar „Kragujevac“

Katedra za farmakologiju i toksikologiju, profesor

Marija Stepanović, Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu

Katedra za farmakologiju i toksikologiju

Dragan Milovanović, Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu Služba za kliničku farmakologiju, Klinički centar „Kragujevac“

Katedra za farmakologiju i toksikologiju, profesor

Reference

Adubofour KO, Keenan CR, Daftary A, et al. Strategies to reduce medication errors in ambulatory practice. J Natl Med Assoc 2004; 96: 1558-64.

Moyen E, Camire E, Stelfox HT. Clinical review: medication errors in critical care. Crit Care 2008; 12: 208.

de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17: 216-23.

Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. Bmj 2009; 338: b814.

Soop M, Fryksmark U, Koster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care 2009; 21: 285-91.

Murney P. To mix or not to mix – compatibilities of parenteral drug solutions. Aust Prescr 2008; 31: 98-101.

Martindale: The Complete Drug Reference 36. In Sweetman SC (ed) Edition London: Pharmaceutical Press 2009.

FDA Alert: Ceftriaxone (marketed as Rocephin) Information [Internet]. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2009 May 11 [cited 2008 Apr 14]. Available from: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety InformationforPatientsandProviders/ucm109103.htm.

Nakai Y, Tokuyama E, Yoshida M, Uchida T. Incompatibility of ceftriaxone sodium with calcium-containing products. Yakugaku Zasshi 2009; 129: 1385-92.

Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, et al. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods. Qual Saf Health Care 2004; 13: 306-14.

Ito H, Yamazumi S. Common types of medication errors on long-term psychiatric care units. Int J Qual Health Care 2003; 15: 207-12.